作　　者：（加）柏林，麦凯比，安东尼 编著，崔丽霞 等译

出 版 社：世界图书出版公司

出版时间：2011-1-1

版　　次：1

页　　数：474

字　　数：480000

印刷时间：2011-1-1

开　　本：16开

纸　　张：胶版纸

印　　次：1

I S B N：9787506287371

包　　装：平装

 

编辑推荐

团体认知行为治疗的力作
理论分析清晰透彻
心理案例丰富多样
理论性与实践性并重
适用于多种心理障
心理治疗师的必备书目

 

内容简介

本书是团体认知行为治疗的力作。内容分为三个部分。
第一部分是认知行为治疗团体的基本原则和实践，共有六章内容。主要提出团体过程与认知行为相结合的理论模型，分析认知行为的团体过程，概述具体的认知策略，教育患者认识到不同认知水平的重要性和由认知引发的情感与行为，还描述了成功组织团体的障碍和问题以及解决策略。

第二部分内容介绍了在团体认知行为中针对具体障碍的治疗方案和方法，重点是与各类型团体对应的技术与团体过程。从第七章到第十五章分别描述了惊恐障碍和广场恐惧症、强迫症、社交恐惧症、抑郁症、躁狂抑郁症、进食障碍、药物滥用、人格障碍、精神分裂症及其技术干预。

第三部分的重点是另外两个认知行为团体工作中需要考虑的领域。一是共病对认知行为技术应用和对团体过程的影响，二是团体临床和研究中难以解决的问题，以及未来工作的方向。

 

作者简介

彼得·J·柏林（Peter J. Bieling）是麦克马斯特大学精神病学和行为神经科学系助理教授，安大略省汉密尔顿圣约瑟保健院情绪和焦虑服务中心负责人，英属哥伦比亚大学临床心理学博士。

 

第一部分 认知行为治疗团体的基本原则和实践
第一章　认知行为治疗团体：可能性和挑战
第二章　CBT的团体过程：有效利用团体动力
第三章　认知行为治疗的认知策略
第四章　CBT团体中的行为策略
第五章　CBT团体的基本结构与实施过程
第六章　克服CBT团体中的障碍：团体结构中的挑战和问题
第二部分 特定障碍的团体认知行为治疗
第七章　惊恐障碍与广场恐怖症
第八章　强迫症
第九章　社交焦虑障碍
第十章　抑郁症
第十一章　双相障碍
第十二章　饮食障碍
第十三章　物质滥用Frederick Rotgers&Trinh An Nguyen
第十四章　人格障碍Arthur Freeman&Jessica L．Stewart
第十五章　精神分裂症David L．Roberts，Amy E．Pinkham，&David L．Penn
第三部分 共病及未来方向
第十六章　共病和团体CBT
第十七章　CBT团体干预的最终问题
参考文献

 

媒体评论

“这是初级团体治疗师的必读书目，全面介绍了治疗师如何在团体中实施行为策略、建立团体规范、与有问题的成员进行互动、与助理治疗师合作、在执行日程表与鼓励成员互动之间做出判断……我们衷心推荐这本书。”——《团体心理治疗国际期刊》（International Journal of Group Psychotherapy）

第一部分

 

认知行为治疗团体的基本原则和实践

 

第一章

 

认知行为治疗团体：可能性和挑战

 

认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy, 简称CBT ）是一种循证式心理治疗，350 多项研究结果表明这种方法不仅对从焦虑到抑郁等多种精神障碍有效，而且最近发现它对人格障碍和精神病同样有效（Beck & Weishaar, 2000 ）。作为一种理论和治疗方法，尽管它还很年轻，但相关的研究资料却是空前的。不管是疗法本身，还是有关精神病理学方面的理论依据，都得到广泛的支持（Bieling & Kuyken, 2003 ; Clark, Beck, & Alford, 1999 ）。传统上，CBT 多用于个体治疗。但是，Beck 、Rush 、Shaw 和Emery 等人（1979 ）关于抑郁症治疗最初的经典著作就描述了团体治疗形式的应用。探索团体形式的原因很简单，如同1979 年一样，现在也同样适用：“与个体治疗相比，团体治疗能在同一时间内让更多的患者接受治疗。”（Hollon & Shaw, 1979 ,p. 328 ）一些研究者发现，在治疗时间一定的条件下，团体治疗的效率要比个体治疗的效率高50 %（N. Morrison, 2001 ）。另外，使用团体治疗形式，也能为卫生保健机构降低经济成本（N. Morrison, 2001 ; Scott & Stradling, 1990 ）。20 世纪70 年代后期，在首次提倡团体治疗的时候，也曾考虑其疗效的问题，但是出于成本考虑，团体治疗形式一直以来受到卫生保健机构的欢迎。因为资金有限，

 

第一章 认知行为治疗团体：可能性和挑战

 

在某些情况下我们只能选择团体形式进行CBT 治疗。

 

除了临床医生效率的提高外，研究者早在20 世纪70 年代就已经确认CBT 的临床疗效，例如，Hollon 、Shaw 及其同事发现CBT 团体治疗在治疗抑郁症方面比其他治疗方法更有效，但不如CBT 个体治疗有效（Beck et al., 1979 ）。之后的综述和至少一篇元分析表明，在治疗抑郁症上，两者疗效几乎是相同的（Burlinggame, MacKenzie, & Strauss, 2004 ; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990 ）。团体治疗的有效性还体现在其他临床领域， 比如焦虑障碍（N. Morrison, 2001 ）。在接下来的章节中，我们回顾了其他具体障碍团体治疗的证据，其中很少质疑CBT 团体治疗的效率和疗效。

 

重要的是，还有一类临床问题需要团体参与，或至少从概念上讲通过团体方法可能会得到更好的治疗效果。社交恐惧症就是典型例子。这是因为社交恐惧患者的主要恐惧是他人、社会评价及关心别人是如何看待自己的，检验这些担心需要团体情境（Heimberg, Salzman, Holt, & Blendell, 1993 ）。团体认知行为治疗为社交恐惧患者提供了大量练习暴露的机会，比如多种社交情境、角色扮演，以及在社交互动中向不同的成员提供反馈。研究者已经积累了大量资料，证实团体治疗对社交恐惧的有效性。

 

CBT 团体疗法是建立在有效性和低成本高效益的基础上的，其卓越表现表明越来越多的障碍都有可能通过这一方法得到治疗。然而，重要的是继续完善和发展专门用于团体的治疗方法。幸运的是，现在我们看到文献中有大量关于团体认知行为疗法的草案，这些治疗方案都是以设计严谨的疗效研究为基础的。一本有关具体障碍方法集也已经出版，包括抑郁症、惊恐发作、肥胖症、饮食障碍，以及特殊人群的问题（e.g., White & Freeman, 2000 ）。如何实施团体治疗的文献不断增多，相关的资源也越来越丰富。

 

尽管团体疗法在多种障碍的治疗中是成功的和可行的，但是关于团体疗法的文献也显示了很多不足。CBT 团体疗法以个体治疗策略为基础，所以这种方法倾向于在教授CBT 技术和原则时要适应由个体组成的群体。这也使它很少关注这样一个简单的事实，即我们是在向一个相互影响和形成中的团体教授策略。当然，一些学者已经认识到CBT 能提供独特的治疗条件。例如，在抑郁症和社团体认知行为治疗

 

交恐惧的治疗中，CBT 团体强调患者更有可能快速地认识到别人的认知错误，而不是自己的认知错误。而且与个体疗法相比，团体可以提供更多情绪和思维联结的例子（Hollon & Shaw, 1979 ; Heimberg et al., 1993 ）。然而，传统的CBT 治疗技术表明，团体治疗与个体治疗是相似的，只不过听众由一个人变成一群人。很少有团体治疗考虑个体之间的交互作用以及个体与治疗师之间的交互作用。而且，当有两个治疗师在场时，他们之间可能发生交互作用，不仅是与团体成员。最后，贯穿始终的团体和个体的交互作用是有意义的。这些交互作用并非偶然，它们是学习和信息交流的重要机会，还包括一些传统方法很少强调的关系成分。这种内在的“关系”成分是传统的CBT 方法中很少提及的。大体来说，绝大多数的传统CBT 团体疗法既没有认识到、也没有利用这个事实，即团体创造了一个环境，这个环境有可能支持、也可能破坏学习和使用认知行为策略的总目标。

 

用现有方案培训团体治疗师时，产生许多源于团体互动的窘境和难题，这些问题用现有方案是很难解决的，团体CBT 的新手（也包括一些高级治疗师！） 会问自己以下问题：

●   如果团体中仅有一个成员对事件中的一点不明确，该怎么办？

●   如果其中一个成员给予其他成员非建设性的甚至是卑劣的反馈，怎么办？

●   如果一些成员不做家庭作业会导致所有人都不做，怎么办？

●   如果一个成员没有提供任何信息，怎样使他融入团体中？

●   如果两个成员都有一种他人没有的障碍，并一直讨论该症状，我们怎样使治疗继续进行？

●   如果治疗对其中一个成员无效或他跟不上进度，我们是否应该建议他使用另一种方法？

 

这些问题是需要解决的，但在治疗手册中并没有提及。甚至一些基本问题，如“怎样最好地运用团体讨论来阐述中心问题，或怎样使复习效果达到最大化”

 

第一章 认知行为治疗团体：可能性和挑战等这类问题，在CBT 团体疗法的文献中并没有记载。

 

解决这些问题的关键在于认识到团体疗法并不仅仅是一种同时应付多个来访者的技术，也应该考虑到团体过程中的问题，使它改变迈向成功，但是从根本上说改变的基本机制还是CBT 模式。实际上，对于团体过程的思考不应该是矛盾的或非此即彼的，时间和精力既不能完全用于增进治疗过程，也不能完全用于教授和实施CBT 策略。过程和技术的关系应该是合作性的，而不是竞争性的。因此，这一章的重点在于将策略与对团体过程的理解和增进整合起来，以帮助学习和理解CBT 策略，我们为患者提供了不同障碍的具体治疗草案及解决困难的方法，有助于在实践中将技术及其使用过程整合起来。

 

有趣的是，个体CBT 的发展模式也与之类似。早期注重具体的技术和原则，后来越来越重视通过治疗关系和人际因素提高和优化技术。在著名的CBT人际关系一章中，Safran 和Segal 强调，在传授CBT 技术时，要实现CBT 技术和治疗关系在理论与实践上的融合。这项工作为CBT 增加了许多维度：强调患者对认知策略和当下经验的感受、治疗师对患者人际图式的协调以及治疗师对患者情感、行为和认知的反应。现在实践中的普遍现象是强调强大的合作治疗联盟，关注治疗师对患者内部和外部反应，这些是个体CBT 非常关键的因素，也是有效CBT 的基础（Beck, 1995 ）。

 

同时，本书的一个目的就是整合团体过程和CBT 技术，正如Safran 和Segal （1990 ）提出的那样，在个体CBT 中人际因素的思考应该是一种整合趋势，同样，我们认为CBT 技术中团体过程的加入体现了一种更复杂和包容的发展模式。这种整合可以回答前面提出的问题。这种整合促进了临床工作的开展、研究的深入，以及对团体CBT 有效成分的理解。

 

 

在开始进行整合前，先让我们了解一下团体疗法，它的出现早于CBT ，本身就拥有很长的历史。团体疗法起源于精神病的心理动力学模式，因此注重经验（或遭遇）团体，从历史渊源来看它本身与研究是对立的，这与CBT 的科学实践观截然相反。此外，这些普通团体的有效性证据并不明确，而且，并非团体过程的所有方面都像认知行为模式及其疗效那样易于研究。更明确地说，在CBT 团体中技术被证明是有效的干预，而团体只不过是这些技术的传递系统。但是，从另一方面说，在团体治疗的文献中，团体过程本身就是干预。鉴于这些观点，Burlingame 及其同事（2004 ）在传统团体疗法中写道：“最高价值在于团体中的人际和互动的氛围，坚信团体是成员发生改变的载体，成员间的互动是发生改变的主要机制。”（p. 647 ）传统团体疗法的作者们不仅关注团体过程中使用的技术，也同样提倡异质团体和开放的方式，这样团体成员可以自由加入或者退出。

 

当然，这种以过程为依据的理论基础确实使CBT 模式和团体疗法形成鲜明的对比。而且，实际上很少有CBT 团体使用开放的形式，也没有实证支持的方案表示诊断上的异质性是可行的。然而，尽管这两种临床传统存在明显差异，但是团体过程因素有助于对CBT 产生深入的理解。团体文献不仅提供了关于团体功能详细和完善的观点，而且逐步发展出在团体功能失灵时处理团体问题的许多策略。团体过程缺乏理论基础，更多的是基于观察和推理，而非某一理论。Yalom 等开创性的作者就试图从各种形式和规模的团体（包括大型教授团体和小型密集型的干预团体）中提取出导致团体成员改变的有效成分。

 

实际上，Irvin Yalom（1995 ）在《团体心理治疗的理论和实践》中提到的关于团体疗法的观点可能是最全面的。Yalom 描述了九个团体治疗因素，以及在团体中如何培育这些因素，以促进改变。这些因素是（1）希望重塑，（2）普遍性，（3）传递信息，（4）利他主义，（5）关于原生家庭矫正性的示例和人际学习，（6）提高社交技巧，（7）行为模仿，（8）团体凝聚力，（9）宣泄。每个因素的重要性是不同的，而且几乎出现在每一个治疗团体中。Burligame 及其同事（2004 ）在这一工作基础上补充了一种理论模型，同时还提出一种非常简明扼要的团体模型，适用于各种模式。下面将简要介绍这两种关于团体有效性和功能的补充观点，接着考察这些因素如何与团体CBT 相关联，介绍CBT 治疗中这些因素的关系如何，以及CBT 和有关团体因素的文献之间的初步整合。

 

第一章 认知行为治疗团体：可能性和挑战

 

Yalom的团体因素

 

Yalom（1995 ）认为希望重塑是所有心理治疗中（包括团体治疗）非常必要的一个成分。Yalom 认为，对于治疗师而言，非常重要的一点是即时强化团体的力量，强调其他团体中成员的积极成果。希望重塑包括由成员提供一些“克服”的故事（Yalom, 1995），似乎是一些自助团体很重要的成分，包括匿名酒精成瘾者（Yalom, 1995 ）。

 

普遍性指的是发现他人也有和自己类似的困难，而通常患者坚信自己的问题是唯一的，因此他们感到孤立无援。与希望重塑相比，这一点对团体来说更独特，因为在个体治疗中让患者认识到别人也经历过同样的问题，这是很困难的。Yalom（1995 ）提出，当团体成员或许第一次认识到自己并不是唯一承受这种痛苦的人时，他们的症状就会明显减轻。

 

Yalom 认为传递信息是多数团体的中心特征。它可以分为两类：说教式指导和直接忠告。说教式指导可以被认为是心理教育的特殊形式，用于了解某一诊断或问题的本质，治疗计划的具体内容和具体技术是如何减轻困难的。了解人际互动的本质和患者自身的人际影响，会产生潜移默化的效应（Yalom, 1995 ）。促进改变的核心是提供一个解释，即帮助他们了解为什么存在问题及如何存在。治疗师或助理治疗师的直接忠告也会为患者提供有用的新信息。Yalom 强调，最关键的学习是忠告的过程，而不是内容。

 

利他主义人际因素指的是在团体中成员有机会帮助他人。团体成员因别人的建议获益时，那么两者都受益。接受建议的人获得有益信息，而提供帮助的人因为助人行为而受益。团体使那些因受挫而被排斥的个体得到帮助他人的机会，或者提供建议，或者支持、共情和理解。这样使他们明白自己是有价值的，并且乐于奉献。Yalom 也认为利他行为可以抵消由于个体的抑郁而产生的病态的自我专注（Yalom, 1995 ）。

 

由于团体中既有同伴，又有“领导者”，因此，团体可以帮助纠正不正确的原生家庭模式，进行人际学习（Yalom, 1995 ）。John Bowlby 和Harry Stack Sullivan 的依恋理论强调人际关系，团体被认为是社会的缩影，是成员间人际模

 

式的展现和互相影响的大熔炉。这产生了很多机会。但是，某些有问题的人际模式也会带来成员之间的冲突，破坏团体的团结。重要的是，团体领导要帮助缓和这种问题，而不要增强适应不良模式。例如，过度依赖表现为极度依恋领导者，依赖他们的反馈和建议。相似的是，一个早期有不信任经历的个体很难与其他成员产生真正意义上的卷入。成员和领导者都可以提供矫正性体验，他们能客观地发现他人的这些人际模式。团体应使个体认识到自己的错误模式，从而使人际模式变得更灵活，更具有适应性，而不要增进适应不良功能。因此，这种人际学习被认为是在意识水平中发生的；个人开始认识到如何构建自己的人际世界，并且认识到自己有能力改变他们。Yalom 也强调了这种学习的影响和结果。患者的意识和行为改变影响越大，他们的经验越有效果（Yalom, 1995 ）。同时，当患者尝试行为改变，意识到新的行为会比旧的适应不良行为产生更好的结果时，习得的新行为就形成“适应性螺旋上升”的趋势（Yalom, 1995 ,p. 43），不论是在团体中，还是在团体外，这种新的行为都会使患者获得力量。

 

从更基本的人际水平来说，团体可以提供社会化技术，包括基本社会技能的发展、潜移默化或角色扮演等直接练习。团体成员可以尝试各种新的技能或方法，不像在现实情境中成员会受到有关行为结果的直接反馈。

 

从传统团体视角来说，Yalom 所强调的另一个领域是模仿行为。这个因素直接建立在社会学习理论家工作的基础上，其中包括Albert Bandura ，他强调间接体验或观察学习的过程。在治疗团体中一个团体成员可以观察到其他行为模式（这可能来自领导者和团体成员），从中可以学到适应性的、有效的人际策略。

 

团体凝聚力与个体治疗中的治疗联盟同样重要，是团体过程和结果中的关键成分（Burlingame, Fuhriman, & Johnso, 2002 ; Yalom, 1995 ）。从操作层面讲，凝聚力被定义为团体对成员的吸引力和成员之间的吸引力。凝聚力包括接受、支持、信任。与个体疗法中的无条件积极关注相似，个体在团体中可以表露他们的个人情感和想法，而且事先知道团体会给予理解和重视。Yalom（1995 ）认为，出席情况和“开放式”团体中较少的人员变化是团体凝聚力的指标。团体凝聚力是团体运行的首要条件，凝聚力水平会影响团体人际过程的方方面面。

 

第一章 认知行为治疗团体：可能性和挑战

 

尽管团体凝聚力是研究最多的一个方面，团体疗法的支持者仍然认为关于临床和实证方面的研究还很少（Burlingame et al., 2004 ）。研究者回顾有关凝聚力的研究，发现它们主要是一些形成高凝聚力团体的分离的原则和实践（Burlingame et al., 2002 ）。这些原则包括团体前准备工作的方方面面：告知成员团体的功能和角色；早期结构性要强；对成员的考虑应平衡人际和临床因素；领导要考虑控制平衡，使成员都有机会表达观点和作出贡献。而且，凝聚力本身就是一个复杂的团体动力因素，就好像复杂的化学反应需要具备各种条件一样（Burlingame et al., 2002 ）。像凝聚力一样，宣泄也是团体中的关键变量，但它不是特定条件下发生的单一事件。宣泄是对领导者或其他成员说出自己不能承受的方面，分享以前不曾说出口或者自我意识的那部分事情，宣泄很必要，但是不一定会产生积极效果。正所谓“在一个空壁橱中的宣泄是不会产生长远收益的”（Yalom, 1995 ,p. 81 ）。同样重要的是对宣泄事件的反应，即为当时特定的情况提供信息及反馈。总而言之，Yalom 认为，一个没有宣泄的团体不可能提供产生改变的合适条件。

 

Burlingame、Mackenzie 和Strauss的团体模式

 

Burlingame 、Mackenzie 和Strauss 建构了一个不同的团体模式框架，一方面吸收了Yalom 的经验，另一方面则是基于支持团体方式对多种心理障碍的有效性的文献研究（Burlingame et al., 2004 ）。这种二元取向的结果见图1-1 。以治疗结果为依据，Burlingame 和他的同事们总结了许多有显著影响的因素。其中一个是“正式改变”理论，换句话说就是治疗模式。在CBT 中它对应着方案或咨询计划，设定需遵循的团体原则和技术。它占据重要位置，是模型中的关键组成部分。模型中第二个主要成分是小团体过程的原则，这些和Yalom 描述的团体过程原则基本一致，本质上是个体在某一治疗情境下的人际互动。

 

另外三个组成部分更加具体化，对结果有其强大和独特的影响（Burlingameet al., 2004 ）。其中一个是患者，不仅包括他的具体障碍，还包括个人特质和人际特质。例如，个体对其他成员的共情能力，以及基本社会技能等各种因素都会对治疗模式产生影响（Piper, 1994 ）。团体结构因素是另一个能“解释”团体积极作用的因素。团体结构因素包括会谈长度和次数、会谈频率、团队规模、治疗环境等。在此还需要考虑团体治疗师的数量，以及是否存在领导层级关系。模型中的最后一个成分是其他成分的核心（Burlingame et al., 2004 ）。在很大程度上，团体经历的所有方面都必须经过的一个仅有的来源：团体领导。该模型指出领导风格与操作决定了正式改变技术是如何在团体情境中运行的。同时，领导者通过团体活动中的即时活动，引导和改变着团体过程。领导者所采取的人际互动方式，以及温暖、开放、共情的水平都能够预测凝聚力和疗效，这些与个体治疗中的治疗联盟是一样重要的（Burlingame et al., 2002 ）

 

传统团体因素在CBT 团体中的适用性

 

很少有作者同时关注团体过程和CBT ，但我们还是认为前面所描述的许多因素都适用于CBT 团体，或在CBT 团体中也是明显存在的。当然，传统团体过程文献和CBT 干预模型之间存在诸多分歧。下面我们首先讨论Yalom 提出的过程因素，以及这些因素与典型的CBT 团体方案的关系或适用性。接下来让我们回顾Burlingame 等人提出的模式，这些包括具体的模式成分，讨论选择CBT 作为治疗模式的注意事项，涉及团体结构、领导关系和患者筛选等方方面面。

 

Yalom的因素与CBT团体

 

通常，CBT 针对具体心理障碍的治疗方案的第一步，是给参与者呈现他们的问题模式，目的是为了强调改变的可能性。在许多诊所中，有关疗效的信息要么出现在书面文献中，要么出现在与治疗师的早期讨论中。从团体的观点来看，这个过程与重塑希望和心理教育相一致。为参与者提供问题模式，不仅解释了他们的处境，而且提供了降低痛苦的系统方法。在传统的CBT 治疗中，心理教育和改变策略是分不开的。例如，抑郁的生理心理社会模式强调改变思维内容这一系统可以改变情感、行为和生理等因素（Greenberger & Padesky , 1995 ）。团体应该一直强调积极改变的可能性，也可以通过案例讨论增强重塑希望，比如，介绍其他人用相同的方法解决相似的问题。

 

另外，在CBT 中一个有重要作用的团体过程因素是普遍性。将患有特殊障碍的个体聚集在一起的时候，通常他们都是第一次遇到其他具有相似问题的人，之前并不了解。特别是那些不常见的障碍，比如强迫症和人格障碍。与此相似，还有一些个体，由于问题的性质，他们不愿意和其他人讨论他们内心的经历体验，尤其是在这样一个新的团体中。社交恐惧症的个体就是如此，经常会感到被孤立，不仅仅是因为他们也和患有其他精神障碍的人一样认为他们的问题是唯一的，还因为他们不太可能去分享他们的体验或者在社交场合和他人进行讨论。在CBT 团体的初始阶段，个体通常向他人公开表达他们的惊喜，他们发现此时此刻竟然会有人和他们存在同样一种问题，并参加同样一个团体。在团体成员描述自己的困难和背景时，能增强这种普遍性。经过一轮的介绍和个人信息的暴露，团体成员难以置信，不同的背景竟然会遭遇相同的问题。这种认识和归属感，有助于具体CBT 策略的引入，为接下来的治疗创造团体凝聚力的氛围。

 

一旦团体开始聚焦具体的CBT 策略，例如，思维监控和想法证据检测，其他团体因素便开始起作用，可以用于支持参与者的学习和改变。当团体中引进一种新技术时，团体成员会有更多的机会表达他们的利他行为。例如，在搜集证据时，治疗师通常以某个团体成员为例来演示苏格拉底式提问。治疗师提的问题，既包括支持某个想法的事实，也包括不支持某个想法的证据。团体成员能够也应该得到鼓励，参与提问过程，形成一个利他的情境。通过循证式提问，团体成员能够相互帮助，获得新信息或者从不同角度去看待生活中发生的事和想法。如果一个成员的例子经过详细的讨论，他会从多个角度获益，而提出有帮助问题的人也感到自己对他人有价值。同样，看到向他人提问的有益影响，团体成员会倾向于向自己提出类似的有用问题。此外，治疗师经常发现，关于一种想法的最佳问题，来源于团体其他成员。团体成员参与这种苏格拉底式的对话，这个重要的过程在会谈刚开始时就要得到鼓励。这样不仅产生利他的好处，而且还会由于广泛的团体参与，产生多种多样的针对自动化想法的提问策略。

 

随着各种行为策略讨论的深入，CBT 团体不断取得进步，社交技能和模仿行为变得越来越重要。团体给成员提供了很多机会来实践一个又一个的新行为。应用最多的是人际交往行为，比如，为了练习果断或参与某种以前让他感到焦虑的社交互动。从更广泛的意义上讲，多数CBT 团体会讨论实验和行动计划，着眼于那些团体成员需要不断尝试的细节。正如不断坚持苏格拉底式对话那样，鼓励团体成员提供信息，针对问题发展出更多适应性的行为方式。此外，如果某个团体成员能够停止自我否定的行为，减少对功能不良补偿策略的依赖，或者参与减少焦虑的暴露练习，那么其他成员也会获得成功的范式。如果操作得当，这些积极的改变可以激发其他成员的目标和希望。鼓励成员为他人的成功而高兴，并观察这些成功是如何帮助别人取得进步的，这是治疗师需要考虑的重要问题。最后，完成家庭作业在CBT 中是很重要的，治疗师需要引导整个团体社会化，让他们理解家庭作业的重要性和好处。成员完成家庭作业，提供了强化该项治疗任务重要性的机会，由此激发其他成员完成家庭作业的愿望。

 

正如Yalom 的分析，CBT 中的团体凝聚力是一个将个体信任其他成员并从他们那里获得支持的感受结合起来的因素。正如前面描述的那样，凝聚力的产生本身就是一个复杂的“化学”过程，具体的CBT 方法是在化合反应中需要考虑的另一个变量。传统上说，团体凝聚力出现在团体中，但是这也可以扩展到CBT 疗法中。渴望CBT 积极改变策略的团体成员与治疗师可能会强化彼此。然而，在CBT 团体中，团体凝聚力显然是变化的和可变的结果与过程。当凝聚力足够强时，CBT 团体成员经常会交换电话号码，并且为了完成治疗任务提供支持。有时，成员在治疗结束后还会见面，这是团体吸引成员的明显标志，团体凝聚力对于CBT 模式的“吸引力”也很重要。如果团体成员选择在团体时间之外见面和交流，治疗师希望能够鼓励他们使用认知和行为技术进行交流，由此强化在治疗中习得的治疗原则。同时，很重要的是，信任和支持的团体凝聚力直接关系到自我暴露。在几乎所有的具体障碍中，每个个体都有自己的“秘密”或者认知—情绪方面的内容，很少向他人透露，更不可能在团体中透露。在其他情况相同的情况下，随着团体凝聚力的增强，团体成员更有可能暴露自己最重要的情感和认知内容。团体凝聚力会增加这种可能性——即使这样的暴露可能会使他人沮丧，但是仍然能保持高度隐私信息的流露。当团体成员产生共鸣，并且彼此无条件积极关注，他们越来越可能在整个治疗中彼此接纳。

 

凝聚力也可能较低，重要的临床目标缺乏相应的进步，这就是一个与之相关的问题。在许多CBT 团体的例子中，由于一些团体成员脱落而使团体分崩离析。正如高凝聚力的团体一样，凝聚力低的原因很复杂，也很难改变，尤其是团体成员中一个人与另一个人有直接矛盾时。认真细致地考虑各种规则的制定，增强凝聚力。例如，团体成员的组成、领导者的决策和领导风格，以及成员的准备，这会减少团体过早解散的可能性。凝聚力也不是一直稳定不变的。如果在团体过程中某些成员或者所有成员都变得困难时，或者团体成员在某种程度上消极互动，早期似乎凝聚的团体会逐渐减弱。停下来和中断治疗方案进行问题解决和中途调整通常是有必要的。

 

根据Yalom 的描述，另外两个团体因素与CBT 不太相关，主要是因为他们在理论层面与CBT 的理论模型和治疗策略是相悖的。首先，大多数的CBT 实践者认为单独宣泄不可能是有用的。当然，对于CBT 来说，暴露隐私和让人烦恼的情绪、认知和行为，都是非常关键的。然而，这种暴露通常只被看做是解决问题的第一步，不是最后一步。但CBT 团体应该创造一个平台，在这里每个个体都感到很舒服，被鼓励去表达自己的隐私信息，即使宣泄并不是暴露的最终目标。

 

另一个与CBT 不相关的团体因素是原生家庭模式的纠正。这是因为CBT 强调的是此时此地，而不认为多数问题源于有问题的依恋经验，所以CBT 治疗不以此为中心。传统的团体疗法更可能涉及早期发展经历的“修通”，更关注养育记忆，关注成员的情感表达，并且和其他成员讨论这些经历。然而，简要回顾表明在CBT 团体中的两个方面与早期经验略有直接关系。第一，CBT 技术关注核心信念，这可能涉及对原有信念来源的验证。这有助于理解这些信念是如何习得的，而不是再体验和解释这些经历。因此，团体CBT 应该培养一种环境，在这种环境中早期经历能够被分享，在需要的时候能够得到讨论。第二，正如在CBT 中要揭示有关情境意义的信念，同样的技术有助于发现有关他人的信念，这些信念是有问题的或自我挫败的。这些“人际”信念或者图式可能会表现在团体中，也可能表现在个体生活的其他方面，也同样会出现在团体成员和治疗师之间的相互作用中。例如，一个很难相信他人的抑郁症成员，在团体中也很难相信其他成员和治疗师。在治疗中，这种信念不仅是治疗的重点，同时也可能破坏治疗经验的习得。因为个体怀疑别人是否真诚地帮助他，所以，患者就会保留自己的想法，而不是说出他的怀疑，或者缺乏实践那些习得策略的动机。显然，我们应该创造一个环境，共同分享这种信念，然后通过其他团体成员的实验来证实这些信念，对于那些有不信任信念的个体这是非常有用的。

 

重要的是，并非所有的团体CBT 疗法都能用这种方式处理自己人际的信念和核心的信念。例如，在一些焦虑情境下，比如惊恐障碍，治疗方案的设计中很少涉及人际关系。然而，在抑郁症团体、社交恐惧症团体及某些人格障碍团

 

体中，治疗的重点是患者对他人的信念。一种支持的和可信任的治疗环境使参与者分享有关他人的信念。而团体对其信念所给出的接纳和反馈，为患者提供了真正的和重要的学习资源，从这种意义上说，团体的确是重要的微型社会环境，使患者的人际歪曲得以纠正。

 

Burlingame等人的模型

 

Burlingame 和他的同事们增加了Yalom 没有考虑到的三个因素：团体背景构成、患者个人特质与领导关系。当然，每个因素都有团体研究者涉及，但是Burlingame 模型将这几个因素分成独立的部分，他们认为这些因素是研究的目标，并且可能分别与结果相关（Burlingame et al., 2004 ）。

 

团体背景构成在多数CBT 团体中都很具体，虽然没有必要有一个很明确的原则。方案有许多共同的主题。首先，CBT 团体是封闭的，通常不允许成员随意加入或离开。这样做主要是因为CBT 的技巧是成套的，需要连续的教授和学习。同时我们也清晰地看到团体CBT 强调的是内容，而不是过程。团体见面频率是另一个影响连续性的因素。大部分团体一星期平均见面一次，一次1~2 小时。这是因为学习只有在间隔时间较短的条件下才起作用，如果团体见面时间超过60 ~ 120 分钟，就会影响学习最优化。在临床和实证研究中，一个必要的组成成分是互助治疗小组的设置（Burlingame et al., 2004 ）。当急性症状治疗结束后，临时互助团体可以帮助患者保持健康状态，也可以说是防止复发。

 

Burlingame 模式中第二个被考虑到的因素是患者特质和个体差异。这些也影响团体CBT ，当然这样的团体是基于患者在轴Ⅰ上的症状的。现有的有效CBT 方案是基于单一的轴Ⅰ症状，许多案例的有效性是以轴Ⅰ症状的个体为基础的。然而，在实际应用中，很明显，轴Ⅰ与轴Ⅱ共病与异质可能同时发生。即使根据主要诊断来筛选团体患者，这种情况也可能发生。根据有效性做出调整，对CBT 方案和CBT 过程都是有意义的。特别是轴Ⅱ的具体诊断类型，反映个体主要的人际风格、自知力，以及对他人的共情能力。同样，与单一的轴Ⅰ障碍相比，多重轴Ⅰ障碍的患者将会呈现出不同形式的症状、情绪和想法。因此，团体治疗师需要考虑的是方案的灵活性及任何个体症状和功能失调模式的影响。如果诊断异质性跨度太大的话，没有哪个方案能够适应，这样会使治疗师借助多种技巧，使得团体治疗像是同时给10 个不同的个体做个体CBT 。显然，无论从技巧还是过程上看，这都不是理想状态，因此，这一章我们要明确很多相关的问题。

 

除了轴Ⅰ与轴Ⅱ的问题外，个体是否适应CBT 也是一个问题。Safran 和Segal（1990 ）创造了一套评定个体治疗是否适用CBT 的方法，通过访谈决定来访者与治疗的拟合度。有10 个具体维度，涵盖了很多因素，包括：描述情感、情绪和认知的能力，与CBT 基本原理的合适性，主动参与治疗的愿望，形成治疗关系的能力。这个工具的得分与治疗师和来访者对治疗成功水平的评估成中度正相关（Safran & Segal, 1990 ）。重要的是要考虑在团体背景下这些相似因素是否也起作用，团体过程是否还存在其他维度；也就是说，某一个体是怎样与其他成员交互作用的，他给团体带来的人际影响是什么。

 

患者的动机或改变的潜力是CBT 团体所要考虑的另一个与患者特质有关的问题。个体治疗与团体治疗中都要考虑到患者为CBT 所做的准备。在个体CBT中，基于改变交互作用模型和动机访谈技术（Rowa, Bieling, & Segal, 2005），出现了“预备”取向。而且，传统的团体方法强调告诉团体成员团体的功能、他们的角色及责任，但是，在一个说教色彩较浓的团体，这些准备是否有效或必要，人们并不清楚。最后，Burlingame 的模型认为领导是联结团体因素的纽带。在领导关系与领导风格中，CBT 团体方案很少对此提出建议，尽管在团体经验中领导很重要。

 

由于缺少这类建议，导致人们认为团体领导的社交风格与个体CBT 中是类似的。它的必要条件是共情，重视合作关系，通过苏式对话形成指导发现的能力（Beck, 1995 ）。然而，除了这些基本要求，我们认为领导者也需要团体情境所需的其他特殊能力。有人将CBT 领导者看成是乐队指挥或导演，他们帮助成员控制行为，但并非是最终产品的一部分（White, 2000 ）。的确，领导者需要对团体因素十分敏感，一方面要平衡会谈过程及对成员的影响，另一方面又及时地涵盖必要的学习资料。领导者经常在过程与技术间徘徊。他们需要考虑患者

 

经验的相互联系，特别是有助于学习的交互作用。从某种意义来说，最好的领导风格是使技术根植于一个健康团体，或者通过团体案例让技巧在过程中变得鲜活起来。

 

在许多方面，团体CBT 中的领导者面临的挑战远远超过传统的团体心理治疗。后者可以全身心地投入强调和深化过程的问题。而CBT 治疗师则需要在关注团体关系和技术与原则的教授之间达到平衡。在团体治疗中需要做出许多困难的决定，经常需要做出妥协。毫无疑问，领导风格在团体治疗中是一个重要变量。

 



定义团体CBT 的“过程”

 

将传统团体方法与CBT 整合过程中所遇到的最严重的挑战是团体过程与技术策略之间的差异。就像先前提到过的，“过程”定义一直是Yalom 及其他团体理论的核心。但是，尽管这个概念在团体疗法中非常重要，但缺少操作定义，一般意义上的“过程”与所有团体事件相关。这使“过程”下面的理论框架变得混乱。例如，一方面，心理教育似乎是一种以学习理论为基础的技术而不是过程；另一方面，主要家庭成员的再现是基于精神病学的心理动力学模式，这经常又被视为一个过程。缺乏明确性，这就是为什么其他人发现对团体理论进行系统研究很困难（Burlingame et al., 2004 ）。

 

我们的目的在于在CBT 团体内区分“过程”与技术。后者指的是一般意义上的学习工具和策略，让患者了解他们的障碍，或者教给患者检查他们的行为、思维、情感，以及一切与改变认知行为系统有关的策略。而我们将“过程”定义为成员之间及成员与领导者的人际互动。第二章继续展开关于这些因素的具体描述。

 

CBT 团体中的困难

 

到目前为止，我们已经集中讨论了团体中的关键因素，以及这些因素在CBT 过程和学习中的作用。CBT 团体治疗师已经认识到他们治疗的每个团体都是不同的，团体功能状况也明显不同。判断复杂化的依据是：缺乏进步，作业完成率低，或者有些像我们前面描述的那样，缺乏凝聚力。一些团体能克服这些困难，治疗师将完成家庭作业的目标指向问题解决策略，增进服从程度，或是在治疗师的帮助下团体成员能求同存异。团体中遇到的困难主要是由团体因素引起的，而不是由CBT 干预模式引起的。当治疗师（成员）认为团体进展不顺利时，这会促使他们着手检查这是由什么因素导致的。这一过程会明确地告诉我们，真正问题的解决与团体过程有关，而不是CBT 技术。

 

除了具体的过程因素外，CBT 团体功能不佳还涉及其他一些因素，如患者因素、治疗结构以及领导力。也许在一个特定的团体内，患者个性复杂化阻碍成员间相互建立关系的能力。例如，某一个体在某些方面与其他团体成员分离，这会影响其他团体成员凝聚力的形成。结构因素也会影响CBT 技巧的学习。例如，当团体达到一定规模（成员大于12 个），领导者就很难使每个人都融入进来，也很难涉及每个主题。这些团体的风险是很难照顾到每个成员，说教多于体验。最后，当团体进展不顺利的时候，领导者需要重新检验他们的方法。领导风格过于刻板或重点不突出吗？材料覆盖和案例分享的时间安排得合理吗？在组织CBT 团体时，需要考虑所有这些因素，特别是当团体成员遇到困难或停滞不前的时候，更要考虑这些因素。

 

结论

 

理解与利用团体过程的变量有两大优势。第一，利用这些因素可以增强疗效，促进改变，提高个人和人际间的学习水平，使成员长久受益。我们认为将团体过程模式引入CBT ，可以丰富临床人员对于如何最好并有效地在团体环境下工作的理解。第二，意识到并理解这些因素可以解决团体中不可避免的问题。理想的CBT 团体有结构性很强的治疗方案。这个方案涉及具体认知行为技术的重要信息和练习。但这些技术应融合在广义团体过程因素的理解中，这些团体因素尽可能与技术学习交互作用，最终影响成员的整体感受。

 

本书的其他部分会进一步详细探索这些想法。以CBT 模式为基础，我们针对一般问题和具体问题讨论了过程、患者因素、结构、领导风格。在第一部分的其他章节中，我们描述了一般技术、干预及所有团体CBT 中可能普遍存在的过程因素。第二章更明确地探讨了CBT 的团体过程，重点放在如何利用过程因素增强团体成员的体验、学习及症状和功能的改变。第三章概述了具体的认知策略，教育患者认识到不同认知水平的重要性和由认知引发的情感与行为。第四章的重点是行为策略以及如何在团体背景下交流和学习这些策略。这些章节为技术与过程的整合提供了基础。第五章涉及具体治疗方案中没有的问题，但对于促进成功团体是非常重要的。在第六章中，我们描述了组织成功团体的障碍和问题以及解决策略。这些问题包括建构和领导团体CBT 的方法，我们提出了许多方法，用于决定建构何种类型的团体及可能的领导方式。

 

在第二部分内容中，我们介绍了在团体CBT 中针对具体障碍的治疗方案以及方法，重点是与各个类型团体相对应的技术与团体过程。这里描述的是CBT 疗法最常见的障碍类型，也是一些有疗效数据支持的障碍。从第七章到第十五章中，分别描述了惊恐障碍和广场恐怖症、强迫症、社交恐惧症、抑郁症、躁狂抑郁症、进食障碍、药物滥用、人格障碍、精神分裂症。不像其他章节涉及许多障碍都适用的技术，第二部分的这些章节涉及具体障碍的技术和干预。除此之外，还考虑了有关这些障碍关键的过程因素，并提供了实现最佳疗效的问题解决方案和建议。

 

第三部分的重点是另外两个CBT 团体工作需要考虑的领域。轴Ⅰ障碍的共病是三级看护和专科门诊所的常见病例。但是团体CBT 指导手册很少涉及共病。第十六章描述了共病对CBT 技术应用和对团体过程的影响。最后，第十七章描述了团体CBT 临床和研究中难以解决的问题，以及未来工作的方向。

第二章

 

CBT的团体过程：有效利用团体动力

 

团体过程已经得到广泛研究，并且有坚实的研究基础。例如，从PsycINFO搜索1872 年到2003 年的文献，查到2102 篇与“团体过程”有关的文章，但少有CBT 团体的文献明确涉及团体过程因素。把团体过程与CBT 这两个词联合起来搜索只得到三篇文章，其他作者也都感叹相关信息的缺乏。二十多年前，Rose 、Tolman 和Tallant（1985 ）出版了《行为治疗师》一书，强调团体过程在CBT 疗效研究中所扮演的重要角色。不足为奇的是，他们发现当前研究缺乏对过程因素的关注，在分析疗效差异时忽视了过程因素的潜在影响。20 年后，在本章中，我们试图从认知行为这一框架出发研究团体过程。为此，我们开始探讨团体过程的操作性定义。社会学、社会心理学、社会工作等诸多领域，已经着手“团体过程”的广义概念，这使我们的工作更具有挑战性。在临床心理学方面，对团体过程的描述主要源于Irvin Yalom 在1970 年出版的经典著作——《团体心理治疗的理论与实践》，最新版本是1995 年的第四版。一些研究者对“过程”团体与“结构”团体进行了区分。“过程”团体关注此时此地团体的交互作用，认为团体功能是通过成员交互推动产生改变的载体。“结构”团体是典型的认知行为团体，重点根据具体治疗策略进行规定性的治疗活动（Burlingame et al., 2004 ）。根据这些概念，作为一种“结构”团体，CBT 团体和“过程”团体有明显的区别。因此，在认知行为框架下所做的研究会忽略“过程”因素也就不足为奇了。

 

另一些人则认为无论是什么类型的团体，只要有团体就有过程。根据这个观点，不论从理论上讲，还是从经验上讲，与团体有关的特征与患者的治疗效果有关。此外，过程因素对团体成员的影响，甚至还超过了某些理论方法对于治疗的影响（Burlingame et al., 2004 ）。

 

在CBT 团体中，团体过程扮演的角色之一是促进成员进行自我表露。正如Rose 等人（1985 ）提到的，想要接近与潜在治疗目标相关的内隐认知过程，就需要进行自我表露。除此之外，来自治疗师和团体的反馈，对改变歪曲认知和强化更现实的评估都有作用。因此，团体过程对于团体CBT 疗效有显著的影响。

 

我们看看下面这个例子。William 在一家焦虑专科诊所接受了一个为期12 次的伴随广场恐怖性的惊恐障碍的团体治疗。结束治疗后，他的惊恐程度有所降低。然而，他仍然会体验到严重的广场回避和预期焦虑。一年后，当他由于焦虑症状不能继续工作时，他的家庭医生推荐他去了另一家焦虑诊所。在新焦虑诊所进行评估时，他被问到之前的治疗经历以及他发现哪些是有帮助的，哪些是没有帮助的。Walliam 说他不能从团体获益，因为他从不敢暴露他真正害怕的东西。他提到在原来的团体中所有人都担心昏倒、呕吐、得心脏病，而他的问题是大便失控和弄脏自己。他为自己的恐惧感到尴尬，以至于开始的评估以及团体治疗中都没有暴露这些问题，直到治疗师第二次对他进行评估，在回顾惊恐障碍患者通常害怕的内容时，William 才说出自己的问题。显然，在这个案例中，缺乏自我表露妨碍了治疗师了解William 的核心恐惧。而且他自我表露的缺乏部分是由于团体内过程因素所致的。William 很有可能缺乏归属感和信任感，不相信自己“异常的”恐惧会被别人理解，也不会从领导者那里得到鼓励，而治疗师也没有认识到William 隐藏了如此重要的信息。这些问题更源于过程因素，而不是技术因素。

 

尽管在CBT 中缺乏有关过程因素和治疗效果的实证依据，但是现有的数据表明患者已经认识到团体过程与治疗体验是同样重要的（Glass & Arnkoff,2000），而且这些因素能预测患者的进步（Castonguay, Pincus, Agras, & Hines, 1998 ）。

什么是团体过程？

 

在查阅文献中，我们发现找到“团体过程”的精确定义是十分困难的，大部分研究在讨论“过程”问题与“过程”变量时并没有明确团体过程到底是什么。当问及我们的同行时，这些定义也很令人费解，他们的回答一般是“团体过程指的是影响团体功能与治疗效果的特定影响因素”。那么这些因素指什么呢？A. P. Beck 和Lewis（2000 ）认为“团体心理治疗过程”是将整个团体作为一个系统的研究，包括团体发展的过程、成员与治疗师（子系统）的交互作用、成员（子系统）之间的交互作用、治疗师与合作治疗师（子系统）之间的交互作用、这些子系统的交互作用，以及它们怎样被整个团体所影响。团体过程的定义广泛而庞杂，并没有给出一个由认知行为取向的具体要素构成的操作定义。

 

Yalom（1995 ）将“过程”定义为“此时此地”团体成员、治疗师及团体自身之间的交互作用。如果不明确指出团体过程主要用于成员反省刚发生的此时此地的体验，那么过程的作用将受限制。治疗师的作用是双重的，一方面要促进此时此地的体验，另一方面反思这些体验（例如，这些体验让我们了解有关团体成员和其他团体成员、治疗师和整个团体间的关系，以及团体的任务等方面的信息）。这种基于交互心理治疗的观点适合过程取向的团体。它也适用于在CBT 模式下对团体过程进行概念化。

 

在CBT 模式中理解团体过程

 

1994 年，Satterfield 提出了实施认知治疗的混合模型，即“通过团体而不仅仅是在团体情境中”（p. 185），这个模型将团体动力和团体CBT 整合起来，目的

 

第二章 CBT的团体过程：有效利用团体动力

 

是利用团体加强认知治疗的效果。Satterfield 的混合模式集中于三个团体过程变量：团体凝聚力、团体发展阶段和团体同步运动（同时在不同水平产生交互作用：个体、二人组合、小团体和完整的团体）。

 

CBT 模式下“团体过程”的定义与Satterfield 混合模型的定义（1994 ）是不同的，它基于Burlingame 及其同事（2004 ）有关团体治疗的概念。基于这一观点，CBT 团体的治疗效果取决于CBT 策略以及在团体背景下的小组过程。治疗本质是团体背景下的个体治疗，还是通过确认和建立团体过程因素来增强CBT 效果，领导者起着至关重要的作用。

 

有些过程定义较详细地明确指出了过程的关键因素，例如，Burlingame 等人（2004 ）将“团体过程”描述为团体内改变的理论机制，包括团体发展、治疗因素、团体建构的程度和时间安排，以及人际反馈。该模型认为，治疗师的因素（例如，领导特征、对团体过程的关注）、患者因素（例如，人际技术、共情）和结构因素（例如，会谈长度、频率、设置）与团体过程交互作用，影响治疗结果。

 

在CBT 框架中定义团体过程

 

为了更加精确，我们给“团体过程”下定义，其目的是便于相关变量的操作。团体过程涉及团体背景下实施治疗的一系列因素。我们在定义CBT 团体过程时应考虑的因素如下：

 

● 团体成员症状的相互影响

● 团体成员人格风格的相互影响

● 一个成员的进步或退步对其他成员的影响

● 团体成员相互作用的方式

● 治疗师与团体的治疗关系（例如，他们是否喜欢并且信任对方）

● 团体成员之间的治疗关系（例如，他们是否喜欢并且信任对方）

●   如果有助理治疗师，他们的治疗关系如何（如有安排助理治疗师）

●  团体中的成员脱落与缺席情况

● 团体中个人变量的影响：

患者的期望
患者对治疗的满意度
患者预测结果的变量
患者是否适合团体治疗

● 改变的团体机制：

鼓励
包容性
团体学习
自我关注的转移
团体凝聚力
团体情境中的情感过程

 

这些变量与具体的认知行为干预交互作用，影响着治疗效果。相对于其他过程因素的分类来说，上述内容可能并不完整；我们尝试从早期的CBT 团体和在第一章中提到的Yalom 和Burlingame 所做的工作中吸取临床经验。

 

CBT 团体治疗中团体过程的应用

 

Yalom（1995 ）认为团体治疗与团体独有的具体改变机制相连。这些改变机制也代表了团体过程因素。Yalom 将这些相互依存、相互重叠的概念称为团体中独有的“治疗因素”。在第一章，我们把Yalom 所提出的因素引入CBT ，发现有些与CBT 关系密切，而有些与基于CBT 的干预没有相关性。在这一部分，我们将扩展有关CBT 过程的讨论，提出新的分类系统，这虽然只是一个初级工作，却是CBT 原则下的进一步推进。我们这里强调考虑过程变量，因为这些变量在具体的干预过程中可以促进CBT 的实施和疗效。我们定义了CBT “过程”的各个变量，然后通过相应的例子和简单的对话来说明每一过程中的各个因素。

 

乐 观

 

对于病情的康复有着积极预期并充满希望，这能产生更好的治疗效果。尽管这一治疗因素对于团体CBT 来说并不独特，但团体治疗情境下的激励作用是不同的。除了由治疗师提供的信息外，某位成员从其他成员得到信息，并观察他人恢复的过程。而且团体还可以创造一种支持行为改变的氛围，从而增强康复的动机。在团体CBT 中增强积极期望和康复动机的策略是贯穿始终的。在治疗的评估和初始阶段，治疗师就提供关于团体治疗有效性的信息（来自实践数据或者研究文献）。CBT 治疗师可以依靠大量关于治疗策略效果的实证来激发成员对治疗结果的乐观态度和积极期待。在治疗中，治疗师应在策略实践、团体参与和处理问题方面提供直接积极的强化。治疗师也鼓励团体成员为其他团体成员提供积极的反馈，提醒成员每时每刻的进步（例如，使用暴露等级来突出某一团体成员所取得的进步），促进团体对进步的影响。一段时间以后，以治疗师在治疗初期的行为为榜样，成员相互的积极反馈越来越多。例如，治疗师：让我们谈谈和倾听每位成员这周暴露练习的计划。也让我们了解一下根据你制定的暴露等级和评估，你的暴露练习处在哪一级。TONY ：我打算开车去城里。这是我清单上的第三项内容。我的焦虑分数是70，回避分数是85 。治疗师：你刚进团体时，分数是多少？TONY ：焦虑分数是95 ，回避分数是100 。降低了很多。刚来时，我绝不可能开车去城里。治疗师：大家认为他的表现如何？POLLY ：我觉得非常好，我看到大家都改变了很多，而且只进行四次会谈，让我对治疗效果充满信心。

 

在这个例子中，治疗师用暴露等级分数来鼓励Tony 的进步，不仅鼓励了他，也鼓励了其他团体成员。

 

包容性

 

在团体情境中，患者意识到他们并不孤单；与此相反，因为共同的问题他们形成了一个团体。CBT 治疗师可以通过描述成员症状与经验的联系来增强他们的包容感，可以促进他们相互交流自己对障碍的感受以及为尝试克服这些问题所做的尝试。

 

治疗师：现在我们已经逐一听取每个团体成员的症状及其体验，我们可以看到尽管大家都有独特的经历，但总有些相似的经历可以分享。谁想对我们刚才听到的内容谈谈自己的想法或者感受？

 

RON ：我有一种巨大的解脱感，我与焦虑斗争了很长时间，我一直觉得我是孤独的。KATIE ：我不得不说我感觉你们像当事人，因为你们所说的就是我一直以来的感受。我几乎认为你是被有意安排说出我的经历的。团体：（安静）治疗师：其他人呢？POLLY ：很高兴我并不孤单，但是我担心听到别人的焦虑会让我更糟糕。治疗师：很高兴你能说出来，Polly 。在治疗中，当人们开始直接面对自己的焦虑时，可能有些人会觉得自己的焦虑有所增加，但我们的数据表明真正感觉越来越糟的人很少。你提出了一个大家都关心的问题，可以让我们很好地进行讨论。

 

在这个例子中，我们看到了解团体成员的想法和感受是很重要的，不仅使他们感到自己并不孤单，并且使团体成员有机会提出自己的质疑，这些问题有碍于他们的治疗。

 

第二章 CBT的团体过程：有效利用团体动力

 

团体学习有一系列的方法，包括治疗师的教导、其他成员的建议和反馈，以及对治疗师与成员的观察学习。心理教育是CBT 的基础，也是一种经验性的问题解决式的学习。在团体情境中，治疗师应该以互动的方式呈现材料，以鼓励成员积极参与。如果使用白板来呈现模型或者信息，CBT 治疗师应该使用苏（苏格拉底）式提问帮助成员发现新信息，或者通过举例来帮助他们将模型融入自己个人化的经验当中。就其他成员的反馈和建议而言，CBT 治疗师可以推动反馈和建议，使其更加有效，最好是来自小组成员间的指导性发现。CBT 治疗师鼓励成员在团体背景下进行模仿，这些方式有治疗师与团体成员帮助下的暴露、角色扮演以及成员间问题解决的策略和途径的分享。例如，

 

KATIE ：这一周我没有做好，我能去杂货店，但不能独自去，我只好带着我的女儿一起去。在商店时我很焦虑，但是我能在那里待到自己的焦虑平复下来为止。我自己不能独立完成，有点失望。

 

治疗师：其他人认为这周Katie 做得怎么样？RON ：尽管你是跟你的女儿一起去的，但是你去了并且待了下来，这仍然是一个很大的进步。POLLY ：我同意，尽管你感到焦虑，但你还能够坚持待在那里。看起来你只关注这件事情的消极方面——你想做但没做到的事情——而不是你确实做到的事情。治疗师：Katie ，你觉得大家说得怎么样？KATIE ：这些观点对我很有帮助，我确实需要关注我所做的。我对消极方面的关注让我的信心降低了。我对这周的表现感觉好些了。

 

在这个例子里，治疗师使用团体来提供反馈，为Katie 提供了不同的视角。结果Katie 学会更平衡地评估了她的进步。以这种方式利用团体，对学习非常有利，因为团体提供了“教训”的主要成分，这似乎比治疗师单独强调这些观点更有意义，更有说服力。

 

自我关注的转移

获得助人感是团体经验的重要方面。除此之外，团体还使成员由关注自身转移到关注他人和团体上。CBT 治疗师可以通过提供支持、给予安慰和分享经验策略来促进这种转移。从某种意义上说，支持别人并得到反馈，每个人都可以从中受益。例如，

 

TONY ：我觉得工作压力太大，我觉得自己太焦虑了，以至于无法完成计划当中的暴露训练。我很担心如果完成暴露，我这周会过得非常糟糕。治疗师：其他人在已有压力或者感到不适的时候进行暴露训练，会感到焦虑吗？如果有的话，你们是怎样做的。POLLY ：我完全理解。我只是告诉自己，无论我做不做暴露训练，我都会焦虑，至少如果我做之后会感觉好一些。TONY ：确实。我如果不做计划好的家庭练习就会感觉更糟，无论如何，我都感到焦虑。

 

RON ：Tony ，有没有方法可以使你减轻工作压力，这样就可以有更多的时间用在暴露练习上？对我来说，我需要节省能量来做家庭作业，所以我会在团体活动之后重新安排一些事情。

 

TONY ：你是对的，我可能也会这样做。

 

在这个例子中，我们可以看到不仅Tony 从团体成员那里获益，而且团体成员也因为提供帮助而获得了效能感。

 

不良人际关系模式的修正

 

团体可以对早期经验行成的不良人际关系模式进行矫正性的社会学习。如Yalom（1995 ）指出的那样，团体代表了微型社会，成员在团体内的交往模式与其在外部世界的交往模式是相同的，这样，团体就提供了良好的人际学习环境。社会化技术是社交恐惧症CBT 治疗的外显成分，也是其他团体的潜在成分。CBT 治疗师可以促进团体成员对人际模式以及人际风格对他人影响的觉察。通过成员间以及和助理治疗师间的交互作用确定其人际模式，然后治疗师引导出反馈，改变适应不良行为，鼓励合适的行为，使其与个人目标及价值观相一致。人际学习也可以通过其他团体过程因素来进行，包括团体教育和利他主义。此外，团体领导者可以应用具体的CBT 技术（暴露练习、角色扮演、识别适应不良的核心信念）来纠正经验。

 

团体凝聚力

 

根据Yalom（1995 ）的观点，团体凝聚力与个体治疗中的治疗联盟是等同的。

 

“团体凝聚力”可以定义为使团体成员间凝聚起来的条件（例如，舒适感与归属感，珍视团体，来自其他成员的无条件接受；Bloth & Crouch, 1985 ）。激发团体凝聚力是团体治疗师的重要任务。与缺乏凝聚力的团体相比，有凝聚力的团体会有更多的参与，更多的接受，以及更多的自我暴露。在这样的团体中，与成员在一起感觉更安全，更开放，较少产生破坏性（例如，中途退出，偏离团体准则；Yalom, 1995 ）。

 

CBT 治疗师可以使用许多方法来促进团体凝聚力：

● 在形成团体的阶段，尽可能使成员们保持同质

● 鼓励成员一直参与

● 通过接受、共情和有效的反馈等示范来提供自我暴露的安全环境

● 推动信息的共享

● 使两个或更多成员的体验建立联系

● 参与此时此地的团体过程

 

团体设置中的情感过程

 

团体推动了开放表达及情感过程。CBT 治疗师通过小组会谈日程和处理团成员此时此地的思维和感受间的平衡，使感受的表达和处理始终围绕团体目标。此外，关注此时此地有助于引出重要的自动想法、假设、信念和行为，并使它们成为干预目标。在后面的例子中，治疗师在讲解认知歪曲概念的时候注意到，一位团体成员当着她的面在纸上涂鸦，而且表现出心不在焉的样子。其他成员则表现得很感兴趣，并认真倾听。或许其他成员也注意到这个心不在焉的人。这时，治疗师没有继续讨论认知扭曲，而是转向对此时此地的关注。例如，

 

治疗师：在我们继续讨论各自例子前，我想先回到团体中。Tony ，我注意到你刚才分心，能告诉我们你怎么了吗？TONY ：没什么。治疗师：哦，我们刚才讨论的适合你吗？TONY ：呃，我觉得不适合。我觉得很失望，因为我觉得这个治疗对我没有帮助。看起来要做很多事，我不知道为什么做这些事就能消除我的焦虑。治疗师：还有别人在克服自己焦虑的时候有这样的感觉吗？POLLY ：（点头）KATIE ：我有时也这样觉得。治疗师：那你怎样使自己保持希望呢，Katie ？ KATIE ：我一直使自己保持开放的心态，我的意思是，我觉得尝试这个治疗并不会让我失去什么，而如果不试，我可能永远也摆脱不了焦虑。治疗师：Tony ，当你知道别人有时也会觉得灰心时，你感觉怎么样？TATIE ：呃，我想这让我觉得自己也很正常。也许我也应该试一试，Katie 是对

的，我确实没有什么可再失去的东西，因为我的生活早已被焦虑毁了。

 

在这个例子中，治疗师把CBT 概念的介绍转为对一个团体成员此时此地对治疗感受的关注。通过进入团体的情感氛围及一位团体成员的强烈情感，治疗师不仅聚焦和确认这一个体，而且把这种需要推向整个团体，使之成为一个能够分享和处理的问题。而且如果不注意的话，那个心不在焉的人有可能会认为他不能从团体中得到足够多的理解和支持。而这个干预使团体凝聚力得到增

 

第二章 CBT的团体过程：有效利用团体动力

 

强；成员开始相互支持，并且明白治疗师关心他们的情感状况，而不仅仅是在教授策略，治疗师也可以从中发现丧失信心的成员对治疗的自动想法（治疗没有效果）和对未来的自动想法（焦虑永远都不会得到解决）。现在，治疗师得到了一个鲜活的例子来描述她在这次活动中准备向大家介绍的概念（认知歪曲）。

 

在这个部分，我们试图抓住CBT 团体治疗独特改变机制的主要因素。他们的总结和操作定义见表2-1。我们现在所做的尝试太多还是太少是一个经验的问题，我们希望这会成为未来研究的焦点。无论如何，团体治疗的出发点和目标决定重点的治疗因素。每个团体都有它特定的一些重要因素。CBT 治疗师需要发现这些因素，并且在进行自己CBT 治疗日程安排的同时处理这些过程因素。

 

在CBT 结构中关注团体过程

 

在CBT 团体治疗的具体技术结构有着相同的团体过程要素，对这些相同团体过程要素的思考是有帮助的。会谈的结构一般包括以下组成部分：家庭作业的回顾、新信息的介绍、技术的练习（例如，举例、角色扮演和暴露等）和计划下周的家庭作业。

 

家庭作业的回顾

 

家庭作业是CBT 团体治疗的重要组成部分，通过作业团体成员将前面所学的技巧和策略练习体验联系起来。这能强化CBT 原则，提供鼓励和积极反馈，有助于解决障碍和挑战。

 

在CBT 团体治疗中，也有对团体过程的忽视，家庭作业的回顾就像个体治疗中的重复，因为每个团体成员都要回顾各自一周作业的完成情况。一般每个成员需要花5 ~ 10 分钟，治疗师还要问一些问题。如果此时进行观察，很有可能会发现一些团体成员走神，有人在纸上涂鸦，有人在望着窗外，有人甚至完过程因素描述   

 

第二章 CBT的团体过程：有效利用团体动力

● 提供治疗效果的数据

● 提供团体参与的正强化

● 鼓励团体成员互相给予正强化

● 强调进步和改进

● 利用成员经验促进积极期望

● 利用团体来促进期望的认知转变

 ● 联系成员间的症状和经验

● 促进成员间关于各自问题和为恢复所做努力的对话

● 提供交互的心理教育

● 使用苏（苏格拉底）式对话帮助成员发现新信息

● 促进团体成员为别人提供反馈和建议

● 让团体提供一系列的观点和评价

●治疗师和团体成员间进行自我暴露和角色扮演

● 促使团体成员提供支持，分享信息和策略，并给予信任

● 促使人际模式的觉察，及成员间的交互作用

● 关注当下的交互作用

● 引出反馈

● 改变适应不良的评价

● 鼓励行为的转变

●利用CBT技术来促进正确经验：自我暴露、角色扮演、评价和核心概念的认知

 

表2-1 团体过程因素（续）

过程因素描述治疗策略

团体凝聚力	利用团体吸引力促进认知和行为的改变。	● ● ● ● ●	鼓励团体成员持续的参与和贡献促成一个自我暴露的安全环境促进信息共享促使成员间经验、思维、情感的联系关注此时此地的其他团体过程因素
团体设置中的情感过程	团体提供一个环境可以开放地表达情感、思维、行为并且认同治疗干预的目标。	● ● ●	鼓励情感的表述检验与特殊想法联系的情感及行为课程鼓励成员间的情感表达

 

全心不在焉。这种方法让所有其他成员的目光聚焦在一个人的身上，而忽略了其他人。参看下面的两个实例：

 

对团体过程缺乏关注的情况

 

治疗师：大家来说一下这周作业的情况吧。

 

团体：（安静）

 

治疗师：Katie ，你来说一下吧。

 

KATIE ：这周很好，我已经能待在一些以前不能忍受的情境，我认为我可以克服某些焦虑了。治疗师：很好！你可以告诉我们是哪些情境吗？KATIE ：我去了杂货店，当我感到焦虑时我仍然能够待在那里忍受焦虑，即使我想逃走。我会拿一个篮子而不是手推车，这样我感到紧张，因为手推车不太让我焦虑。

 

治疗师：为什么？

 

KATIE ：如果我有手推车，这会让我感觉更安全，就像我一觉得不安全就想拿一个东西。

 

助理治疗师：很好，你在挑战自己，这样就可以体验更多的焦虑情境，谁是下一个?

 

关注团体过程

 

治疗师：大家说一下这周作业的情况吧。团体：（安静） 治疗师：Katie ，你说一下吧。KATIE ：这周很好，我已经能待在一些以前不能忍受的情境，我认为我可以克服某些焦虑。治疗师：（点头） KATIE ：我去了杂货店，当我感到焦虑时我仍然能够待在那里忍受焦虑，即使我想逃走。我会拿一个篮子而不是手推车，这样使我感到紧张，因为手推车能让我降低焦虑。治疗师：很好，其他人有没有谁也通过这种方法来挑战自己? RON ：是的，但我们出去时我让妻子驾驶，这激活我的焦虑，一般来说我要控制和负责驾驶。治疗师：很好，Polly ，我看到你也在点头。POLLY ：是的，我也有与Katie 类似的经历，我自己去杂货店。通常我会带着孩子，这让我少些焦虑。

 

助理治疗师：这很有趣，Polly 。你和Katie 似乎都试着取消一些让自己感觉安全的行为来体验一些焦虑，Katie ，当杂货铺没有手推车时，会发生什么呢? KATIE ：我很焦虑，因为当没有东西握着时，我会感到轻微头疼。尽管我很想逃，但我们仍然沿着通道走。治疗师：很好，下一个是谁？

 

通过这些方法，治疗师回顾了作业及这周的情况。在第一种方法中，治疗师虽然有效地完成工作，但缺少对团体过程的关注，这没有充分利用团体的力量。在第一个例子里，团体成员或许体会到当一个人讲的时候，他们不参与互动，因此不必注意，这样他们就不能从治疗师与成员的讨论中学到什么。而在第二个例子中，治疗师通过促使成员回忆与自身相关的经验并强调其相似性，从而建立团体凝聚力，这样使其他成员积极参与并保持兴趣。这些参与者明白家庭作业的回顾与整个团体都是相关的。这样即使他们没有被直接提问，也可以从自己与其他人之间的相似性与差异性中获益。

 

介绍新信息

 

团体会谈的一部分是介绍新信息，这个过程的本质是心理教育或者为学习新技术奠定基础。在缺乏对团体过程的关注时，这一治疗过程与教室所发生的情况差不多。在这个过程中，治疗师和助理治疗师是黑板前的教师，而团体成员是学生。一般而言，治疗师会给出新信息，而成员只是被动地接受。相反，当关注团体过程的时候，治疗师与助理治疗师用更互动的方式来介绍新信息，从团体中引出资料，并在团体内部进行处理。思考下面的两个例子

缺乏对过程的关注

 

治疗师：今天我们讨论我们的思维和它们如何被歪曲的情况，焦虑的人往往因为高估坏事的可能性和低估他们应对的能力，倾向于歪曲思维。他们认为其恐惧所造成的结果比实际情况要糟，第一种歪曲类型叫做可能性高估。第二种歪曲类型叫做灾难化。这些对大家有意义吗？

 

团体：（点头）

治疗师：好的，大家对这两种歪曲思维有什么问题或想法吗？

团体：（安静）

治疗师：好的，为什么不看看大家的家庭作业呢？看看大家的想法属于这两种中的哪一种。

 

关注团体过程

 

治疗师：好的，今天我们来讨论我们的想法和它们是怎样被歪曲的，当你想到

团体认知行为治疗

 

“歪曲”时，你认为它意味着什么？

 

TONY ：它意味着与事实不符。

 

治疗师：确实，我们都以自己的方式看问题，而这种方式经常与事实不符。有人给我们举个例子吗？

 

POLLY ：在我家，我哥哥总认为他把家里的活都干了，但事实上不是。显然，他的思维歪曲了。（大家笑了）

 

助理治疗师：这是一个很好的例子！那么让我们想想当你感觉焦虑时的情况，你的思想是怎样被歪曲的。

 

RON ：我总是关心一些“如果……那么……”的事。例如，如果我有心脏病，我该怎么办？如果胳膊的麻木意味着我将死去，我该怎么办？也许我该去医院看看。

 

治疗师：为什么这些是思维歪曲呢，Ron ？

 

RON ：因为我总有这种感觉，但事实上什么都没有发生。

 

助理治疗师：很好，这就是你自己经验感觉到的身体感觉，其实并没有导致坏事发生，然而，每次你都有了这些想法，你就会关注那些可能的危险，而不是现实。

 

RON ：确实。

 

治疗师：其他人也这样做吗？

 

团体：（点头）

 

治疗师：好的，事实上我们给有焦虑问题的人所产生的焦虑歪曲类型起了名字。第一种类型叫做可能性高估。谁想说说这是怎么回事？

 

POLLY ：这听起来像Ron 描述的那样。过高估计了坏事情发生的概率。我就是这样的类型，因为当我焦虑的时候，我觉得我会晕倒，尽管这从未发生过。治疗师：很好，这是个好例子。第二种类型叫灾难化。谁能说说这是怎么回事呢？KATIE ：就像它的名字一样，认为有灾难要发生。助理治疗师：确实，那这意味着什么呢？KATIE ：这意味着他认为的比实际要糟。治疗师：谁来举个例子呢？

 

第二章 CBT的团体过程：有效利用团体动力

 

TONY ：我认为当我焦虑时，人们都会注意到这一点，这是很可怕的。治疗师：对了，当你焦虑时，这很可怕，别人会发现的。但别人发现了，真的会是个问题吗？TONY ：确实与我所认为的不一样。事实上，即使我担心人们真正看到这种情况时，我也不确定别人是否能分辨出我在焦虑。

 

在第二个例子中，通过关注团体过程和以互动的方式呈现新材料，团体更加积极地参与信息学习，而不是被动的接受。在两个例子里，治疗师都有苏式问答。但第二种方法更简单，以不完整的方式措辞，所以更多的人可能参与进来。治疗师从多个角度汲取信息，通过指导来引导成员探索。在第二个例子里，治疗师能很好地吸引成员的注意，让成员有机会参与对话。

 

练习技能/暴露

 

在组内成员练习新的技能、暴露和角色扮演后，重要的是将团体作为一个整体处理这些经验，然后继续。治疗师应注意成员有关体验的思维和情感，并努力在成员间形成联结。这样有助于形成团体凝聚力，也有助于给予重要的反馈。思考下面的例子，这是成员在进行一次商场暴露后的治疗会谈。

 

治疗师：大家对这次暴露的感觉如何？TONY ：很好，尽管去的路上我有些紧张，但回来的路上就没有了。治疗师：很好。（环视四周） RON ：我有种不同的体验。尽管去的时候我比较焦虑，但当我到了那里，我就一点也不焦虑了，我预期的焦虑比实际情境严重。助理治疗师：很有趣，其他人也这样吗？POLLY ：是的，尽管我在逛购物广场的时候确实有些焦虑，但没有我来之前想象得那么遭。治疗师：Katie ，你呢？

 

KATIE ：是的，我没有像其他人那么好，我一直都感到很焦虑。治疗师：Katie 认为自己不如其他人表现得好，大家对此有什么看法？TONY ：Katie ，只要去了就很棒。几周前，当我第一次这样做的时候，确实也很困难。我们处在不同阶段而已，下次你就会好多了。助理治疗师：讲得很好，大家经常相互比较，但是大家应该记住每个人的出发点不同，所以大家的步伐不一致。

 

在这个例子里，显然如果没有这次的讨论，Katie 就会觉得自己没有跟别人一样取得进步，这样她很可能会放弃。除此之外，由成员来告诉Katie 她很棒，这比由治疗师来说更有力。在团体中总结CBT 体验，能促使其他成员提供反馈，互相帮助，彼此学习。

 

安排家庭作业

 

家庭作业也可以通过团体互动来进行。与其由治疗师单独复习和计划家庭作业，不如让团体共同思考可行的作业练习和问题，解决可能的困难。这样使团体参与到过程中，能充分利用团体，也能增强他们下周参与团体的动机，因为他们知道其他成员对结果感兴趣。

 

会谈内和会谈间的治疗策略

 

之前的例子反映了一系列治疗师促使CBT 运行更有效的干预和策略，同时也关注和应用了团体过程。为了充分利用团体过程，在CBT 团体中应注意其他方面的问题：

 

● 团体成员与治疗师间自由时间的平衡

● 保证每个成员都得到同等的关注

● 在关注个体与“将问题返回到团体以获得一般反馈”之间获得平衡，特别是在有指导的发现中

●   有效管理缺席会谈的成员，并在团体中处理这个问题

●   正视团体中脱落问题及其对团体凝聚力的影响

●   平衡助理治疗师间的交互作用，相互支持对方的干预策略

●       均衡处理具体技能/ 日程与成员此时此地的的思维情感

●   关注进步（成员在团体中的感觉如何，尤其是一开始，以及治疗进展如何等）

●   允许成员提供反馈或向治疗师提问

●   使用苏式提问与交互作用方法提供信息，从成员中引出相关信息

 

团体发展阶段

 

所有团体都认为发展有不同阶段：准备阶段、开始阶段、过渡阶段、工作阶段、最后阶段（Corey, Corey, Callanan, & Russell, 2004 ）。在准备阶段，团体领导者与每位成员单独见面来判断他选择团体治疗是否合适，并考虑其治疗目标；告诉成员团体是怎样运作的；减少成员对团体的担心；同时也讨论保密的重要性。尽管Corey 和同事的团体阶段划分参考了短期密集性的团体治疗（三天二十个小时），但是也可用于CBT 团体过程。在表2-2 中，Corey（2000 ）从团体发展的观点将行为团体与合理情绪团体治疗分成六个阶段。尽管“团体是否经历了不同的阶段”这一问题还有待于检验，但是，从我们的临床经验来看，团体确实存在可重复和可预测的过程。下一节我们将从CBT 的角度讨论小组发展的各个阶段，同时还将介绍治疗师可用于促进团体过程的干预和策略。

 

开始阶段

 

在团体形成之前的个人访谈有助于在团体开始前告诉准成员们什么是团体和团体过程。这也是团体领导者的最后一次检查机会，来确认这些准成员们确阶段发展治疗师任务

 

 ● 拟定团体计划

 ● 招募团体成员

● 筛选团体成员

● 准备会谈

 ● 成员的准备

● 设置团体结构

 ● 预期探索

  ● 定义目标

● 形成凝聚力（信任）

 ● 处理团体成员最初的焦虑

● 帮助成员处理他们在团体中的顾虑

● 管理阻抗、焦虑与矛盾

● 成员过渡到更积极的角色

 ● 提供反馈与强化

● 促进交互作用

● 注意团体过程的治疗因素和管理这些因素以产生响应的改变

● 支持动机改变

● 在适当的时候加工当下团体中此时此地的模式

 ● 鼓励对行为理解不断加深的转变

● 强化改变

 ● 团体经验的过程

● 适当提供更多的资源

● 支持治疗目标的后续工作

● 讨论在日常生活情境中如何使用团体中所学习的技术

 ● 发展持续目标

 ● 当有必要时为使用团体经验（知识和技术）打好基础

 ● 开展后续团体以检验进步

● 识别障碍和过程问题

● 需要时提供更多资源

 ● 评估团体结果

● 需要时安排个人的后续会谈

 

注：资料源于Corey（2000）。

 

第二章 CBT的团体过程：有效利用团体动力

 

实适合进入团体。在开始阶段，形成团体认同。建立规范，成员们开始理解团体经验。成员们变得熟悉，建立起信任，但阻抗也可能开始出现。我们要先处理阻抗才能继续前进，这是很重要的。

 

阻抗的概念来源于精神分析理论，但是我们从认知行为的角度给阻抗下一个操作化定义（Leathy, 2001 ）。阻抗是治疗过程的中断（如不服从），与阻抗相关的因素有患者（例如，对治疗原理缺乏理解，缺乏对行为取向治疗的意愿，对治疗的承诺）、治疗师（没有建立坚实的治疗同盟，对专门的治疗策略原理缺乏澄清，关注错误的问题）或者治疗策略（对患者来说并不适合的治疗策略）等。第六章将详细阐述团体中处理阻抗的策略。

 

在开始阶段，团体领导者的主要任务就是建立凝聚力（建立团体内部的信任），告知团体结构，确立治疗目标或目的（Corey, 2000 ）。

 

在这一阶段，参与和处理团体过程的具体策略概括如下：

 

 ●   确保治疗师和助理治疗师在团体中步调一致。

 ●   逐一介绍（例如，让成员轮流说自己的名字和关于自己的事情，如兴趣、宠物或者喜欢的旅游地点）。破冰练习是很有好处的（例如，让成员两两一组，互相分享一些东西，在恢复大组的时候进行报告）。

●   鼓励团体成员主动参与，不需要点名或者轮流。

●   复习团体的准则（如，参与的期望，出席，错过会谈，家庭作业要求，保密）。

●   讨论成员在团体中的互动、想法和感受。

●   让团体成员感到自己的焦虑和顾虑都是正常的。

●   鼓励团体成员之间的互动。

 ●   在团体成员的症状中找到关联性，从而促进团体凝聚力。

●   如果一个团体成员的经验有助于促进团体凝聚力，问其他成员是否也有这种经验。

●   鼓励成员按照自己的步调进行。

●   从对成员的直接指导过渡到让成员有更多的主动性。

 

团体认知行为治疗

 

过渡阶段

 

在过渡阶段，通常只要在CBT 团体中加入几次活动之后，团体成员们就会感到更加舒服，随着成员们表达出自己对于团体领导者、其他成员、治疗方法和技术的忧虑，冲突也就出现了。除了自己的症状之外，团体成员会更加注意自己的想法、感受和行为。他们可能会关心自己的症状自从团体开始之后一直恶化，或者想知道如果自己对团体关注的问题没有体会的话，自己是否还能够得到团体领导者的帮助。团体成员或许还没有准备好主动参与治疗，或许正处于担忧或矛盾中。

 

工作阶段

 

在工作阶段，团体在会谈中对材料进行主动加工。中期的这些会谈包含大量的技术。在这一阶段要重视继续鼓励反馈，特别是团体成员关于改变和进步互相给予支持和积极强化。团体领导者也同样需要鼓励成员分享所遇到的困难和障碍，以及未解决的问题。团体应该一同安排家庭作业，对于团体整体而言哪种形式的作业或者练习是最有帮助的，最好能从成员当中获得反馈。还有一点也很重要，那就是提醒成员时间正在流逝，使他们对团体的结束有所准备，并且有足够的动机在团体之外继续实践CBT 技术。

 

最后阶段

 

在团体的最后阶段，成员们都会考虑在团体结束之后自己该如何继续前行。和个体治疗一样，留出时间来讨论终止的问题是很重要的，包括对于团体结束的想法和感受。可以尝试使用正式的“再见”练习或者结束活动。还应该花时间来回顾成员们在小组中的收获（他们曾经的状态、现在的状态，以及将来的状态），他们克服了哪些障碍，以及还要继续为哪些目标而努力。分享每个成员的“有效成分”对于防止复发和保持CBT 技术来说是很重要的。